Договор на оказание платных услуг
ДОГОВОР №
об оказании платных медицинских услуг
Санкт-Петербург, Дата
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Кожно-венерологический диспансер №8», именуемое в дальнейшем «КВД», в лице главного врача Е.В. Касаткина, действующего на основании Устава, с одной стороны, и пациент (пациентка) [ ] паспорт серия [ ] № [ ] адрес: [ ], или, по желанию пациента (пациентки), аноним, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем также «Сторонами», заключили настоящий договор (далее – Договор) о нижеследующем:
1. Предмет Договора
По взаимному соглашению сторон КВД обязуется оказать платную медицинскую услугу (далее – ПМУ) Пациенту. Полный перечень оказываемых услуг, их стоимость и сроки выполнения приведены в Приложении к Договору, являющимся его неотъемлемой частью. По желанию Пациента ПМУ оказываются анонимно.
2. Общие положения
2.1. Деятельность КВД по оказанию ПМУ осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, Федерального закона от 21.10.2012 № 323-ФЗ, Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 12.04.2012 № 169-р, Устава КВД, Лицензии № ФС-78-01-002427 от 15.11.2011 и Прейскуранта КВД.
2.2. Пациент информирован о Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, имеет полную информацию о возможности и порядке бесплатного получения медицинских услуг, в т.ч. в соответствии с условиями программы ОМС и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения бесплатной медицинской помощи ____________________________ (подпись Пациента)
2.3. Пациент получил разъяснения по плану обследования, лечения, необходимости предоставления достоверной информации, соблюдения режима и рекомендаций врача, извещен о сроках исследований, вероятной длительности лечения и прогнозу по исходу заболевания, возможных рисках и последствиях медицинского вмешательства. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы по диагностике и лечению, получил на них удовлетворительные ответы и выражает добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (обследование, лечение) _______________________________ (подпись Пациента)
3. Права и обязанности Сторон
3.1. КВД вправе самостоятельно определять вид, объем и сроки оказания ПМУ для установления диагноза и проведения лечения, указывая их в Приложении к договору, в т.ч. при оказании дополнительных ПМУ по результатам проведенных исследований;
3.2. При необходимости предоставления на возмездной основе дополнительных ПМУ, не предусмотренных Договором, КВД обязан предупредить об этом Пациента. Без согласия Пациента КВД не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе;
3.3. КВД гарантирует соответствие предоставляемых ПМУ требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ;
3.4. КВД обеспечивает Пациента информацией о местонахождении учреждения, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации специалистов;
3.5. По требованию Пациента, за исключением случая оказания ПМУ анонимному Пациенту, предоставляется информация о выполненных по Договору ПМУ, в т.ч. в письменной форме;
3.6. КВД знакомит Пациента с планом обследования и лечения, используемыми методиками или манипуляциями;
3.7. Пациент вправе требовать от КВД надлежащего качества предоставляемых ПМУ;
3.8. Пациент обязан оплатить 100% стоимости ПМУ до их оказания в соответствии с действующим прейскурантом путем внесения наличных денежных средств в кассу КВД или путем перечисления денежных средств на расчетный счет КВД;
3.9. Пациент обязан сообщить всю необходимую достоверную информацию лечащему врачу, выполнять своевременно и полностью все назначения и требования лечащего врача, а также выполнять требования персонала КВД;
4. Ответственность Сторон
4.1. КВД имеет право отказать в оказании ПМУ или прекратить оказание ПМУ Пациенту в случае нарушения Пациентом пп. 3.8, 3.9 Договора, стоимость уже оказанных ПМУ при этом не возвращается;
4.2. КВД не несет ответственности за качество, результаты, сроки оказания ПМУ в случае нарушения Пациентом пп. 3.8, 3.9 Договора;
4.3. Пациент вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ;
4.4. Претензии и споры разрешаются по соглашению Сторон или в соответствии с действующим законодательством РФ.
4.5. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств настоящий Договор утрачивает силу.
5. Заключительные положения
5.1. В случае принятия всех положений Договора Стороны заключают письменное соглашение, с указанием имени лечащего врача КВД, Пациента и стоимости услуг КВД (Приложение к Договору) в соответствии с Прейскурантом;
5.2. Договор составляется в 2-х экземплярах, один из которых хранится в КВД, второй – у Пациента.
5.3. ФИО лечащего врача
6. Юридические адреса, реквизиты и подписи Сторон
КВД:
Санкт-Петербургское государственное БЮДЖЕТНОЕ учреждение здравоохранения
«Кожно-венерологический диспансер № 8»
Новочеркасский пр., д.29/10, Санкт-Петербург, 195112
Тел. (812)528-6348 Факс (812)528-6348
E-mail: kvd8@zdrav.spb.ru
ОКПО 34315330 ОКОГУ 49003 ОГРН 1027804192030
ИНН/КПП 7806024641/780601001
Главный врач ______________________Е.В. Касаткин
ПАЦИЕНТ:
__________________________________________
(подпись Пациента)
